【文字】新化县健康扶贫政策解读

新化县政府门户网 发布时间:2017-12-04 10:12
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一、政策依据

(一)新化县人民政府办公室关于印发《新化健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案》的通知(新政办函〔2017〕182号)。

(二)新化县人民政府办公室关于印发《新化县农村贫困人口大病专项救治工作实施方案》的通知(新政办函〔2017〕189号)。

(三)新化县人民政府办公室关于印发《新化县农村贫困住院患者县域内先诊疗后付费工作实施方案》的通知(新政办函〔2017〕191号)。

(四)新化县人民政府办公室关于印发《新化县推进家庭医生签约服务实施方案》的通知(新政办发〔2017〕41号)。

二、问题解答

(一)农村“贫困人口”包括哪些人?

建档立卡贫困人口和低保对象、特困人员、贫困残疾人。

(二)健康扶贫对农村贫困人口实施“三提高、两补贴、一减免、一兜底”的政策内容是什么?

“三提高”是指提高基本医疗保障水平,农村贫困人口住院费用城乡居民医保报销比例提高10%;提高大病保险保障水平,降低农村贫困人口大病保险起付线50%,大病住院政策范围内报销比例提高到90%以上;提高医疗救助水平,将符合条件的农村贫困人口全部纳入重特大疾病医疗救助范围,对贫困人口中的低保对象和非低保对象患重特大疾病(指前述4类9种大病)住院治疗,其医疗费用经基本医疗保险、大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后,政策范围内的自负费用,医疗救助分别按照70%、50%的比例救助。

“两补贴”是指农村贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分,财政给予50%补贴,特困人口全额补贴,参保达到全覆盖;农村贫困人口参加“扶贫特惠保”家庭综合保障保险的保费,当地政府给予不超过90%的保费补贴。

“一减免”是指对罹患4类9种大病的农村贫因人口实际医疗费用,经由基本医疗保险等各类保险以及医疗救助基金等渠道支付后,个人自付部分由定点医院给予50%的减免。

“一兜底”是指农村贫困人口通过基本医保、大病保险、医疗救助、商业保险赔付等综合补偿及定点医院减免后剩余合规自付医药费用个人支付仍有困难的,实行政府兜底保障,减轻或免除个人负担。县财政要落实健康扶贫救治救助责任,统筹省、市专项资金,做好大病救治兜底保障。

(三)农村贫困人口住院患者县域内先诊疗后付费,具体办理流程是什么?

1、提交证明材料。农村贫困住院患者在县域内定点医疗机构办理住院手续时,须提交以下证明材料:

①.城乡居民基本医疗保险证;

②.有效居民身份证原件与复印件;

③.农村贫困人口健康卡(尚未开通启用健康卡的,可凭县扶贫部门出具的贫困证明〈证件〉或县民政部门出具的低保、特困人员、贫困残疾人证明〈证件〉,以下统称贫困证明〈证件〉)。

2、核对证件。定点医院设贫困住院患者“先诊疗后付费”窗口,由专人核对贫困住院患者身份与证件,在县扶贫办和民政局提供的“贫困人口”信息系统或名册中查询核对身份,并设专柜妥善收存相关证件资料。

3、医患双方签订协议。由患者及家属或符合民事法律责任主体条件监护人(以下统称“签订协议人”)与定点医院分别签订“新化县贫困人员先诊疗后付费协议书”,一式两份,医患双方各持一份。

4、办理住院手续。患者及家属或签订协议人无需交纳住院押金,直接办理手续住院治疗。

5、医疗费用告知。定点医院在患者出院前两日内将患者住院发生的医疗费用清单及城乡居民基本医疗保险报销金额、自付费用金额书面通知患者及家属或签订协议人。

6、出院结算费用。由患者及家属或签订协议人按出院通知单办理出院结算手续,定点医院按城乡居民基本医保补偿标准,扣除城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助等金额后,个人应承担的费用由患者及家属或签订协议人现场结清。患者及家属或签订协议人结清个人应承担费用后,医疗机构即时归还收存的患者相关证件资料,予以办理出院手续。

(四)农村贫困人口大病集中救治一批的政策中,四类九种疾病包括哪些病种?定点医院在哪里?病人医疗费用支付政策是怎样的?

1、病种包括:到2018年年底前,对我县建档立卡农村贫困人口和经民政部门核实核准的农村特困人员、低保对象、贫困残疾人(以下统称“贫困人口”)中,罹患消化道肿瘤(限食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌)、终末期肾病、儿童白血病(限急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病)和儿童先天性心脏病(限房间隔缺损、室间隔缺损)等4类9种疾病患者进行集中救治。

2、定点医院:消化道肿瘤(限食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌)、终末期肾病的定点救治医院在县人民医院,儿童白血病(限急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病)和儿童先天性心脏病(限房间隔缺损、室间隔缺损)的定点救治医院在娄底市中心医院。

3、支付政策:严格按照湖南省卫生计生委、湖南省民政厅、湖南省财政厅、湖南省人力资源和社会保障厅等部门印发的《湖南省健康扶贫工程“三个一批”行动计划实施方案》(湘卫财务发〔2017〕2号)关于“三提高、两补贴、一减免、一兜底”综合保障措施要求,通过城乡居民基本医疗保险、大病保险、商业保险和医疗救助等制度紧密衔接,形成保障合力。对符合9种大病临床路径的专项救治对象,落实城乡居民医保农村居民重大疾病按病种付费待遇支付,报销后符合大病保险条件的,进入大病保险支付;符合民政医疗救助的,实施民政医疗救助;符合疾病应急救助的,由应急救助基金予以补助。经由基本医疗保险等各类保险以及医疗救助基金等渠道支付后,个人自付部分由定点医院给予50%的减免。同时,县财政部门要落实健康扶贫救治救助主体责任,做好兜底保障。民政部门要积极引导社会慈善资金予以帮助。

(五)农村贫困人口住院患者在县域内城乡居民医疗保险定点医院实行“一站式结算”,具体内容是什么?

我县“贫困人口”住院患者在县域内城乡居民医疗保险定点医院实行“先诊疗后付费”,医院应当设立综合服务窗口,积极推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助等“一站式”信息交换和即时结算。由各保险、救助经办管理机构与医院签订协议,直接向医疗机构支付相应费用,其中城乡居民基本医保(包含大病保险)应当按月结清、民政医疗救助按季结清。贫困患者只需在出院时支付自付医疗费用,确保救治对象方便、快捷享受到各项医疗保障措施。

三、扶贫特惠保

(一)特惠保对象

各乡镇扶贫办经县扶贫办认可提供的已交费的建档立卡贫困户自交费期起在本年度内初次因疾病住院,经城乡居民大病保险补偿后达到“扶贫特惠保”大病保险补充医疗金服务赔付标准的对象。

(二)特惠保赔付标准:

参保对象自参保之日起在本年度内产生医疗费用达到大病赔付标准后经大病保险报销后再进行“扶贫特惠保”大病保险补充医疗金的二次补偿。大病保险补充医疗补偿金额=(本次大病个人合规医疗费用—本次大病报销金额)*40%,其中本次大病个人合规医疗费用=本次住院保险期内费用—本次住院基本医保报销金额。最高赔付5万元。

(三)特惠保医疗金所需资料:

(所需资料请参照各保险公司宣传彩页,由对象配合医院负责收集齐全)建档立卡贫困户需提供:

①、乡镇出具投保证明。

②、理赔申请书。

③、出险人身份证正反面复印件。

④、权益转让申明。

(四)医院需提供:

①、分割单原件。

②、城乡医疗大病补偿所需的所有资料的复印件(包括:发票、费用总清单、诊断证明、住院完整病历处方、检查报告单等)。

(五)“扶贫特惠保”投保方案与注意事项:

①保险对象:2017年10月20日各乡镇建档立卡贫困户家庭成员,2017年10月20日后产生的建档立卡贫困户家庭成员需由各乡镇及时报县扶贫办和对应保险公司。

②保险期限:一年,从签发保险单的次日零时起至期满日24时止。首年起保日期为2017年10月20日。

③保险责任

A、意外伤害/自然灾害保险保障:建档立卡贫困户因意外伤害/自然灾害导致身故、伤残(含烧烫伤),保险公司按约定给付保险金;建档立卡贫困户因意外伤害/自然灾害住院医疗,对其实际支出、符合当地基本医保支付范围的住院医疗费用,不设置起付线,保险公司扣除社会基本医疗保险和任何第三方(包括任何商业医疗保险)已经补偿或者给付部分,在保险额度内,对其余额按90%的比例给付保险金;自然灾害保险与意外伤害保险不重复赔偿。

B、大病保险补充保障:被保险人因遭受意外伤害或疾病住院达到城乡居民大病保险补偿标准的,城乡居民大病保险报销后,保险公司对该保险人符合当地城乡居民大病保险支付范围的剩余合规住院医疗费用,按40%给付大病补充医疗保险金,最高赔付5万元。

说明:意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件直接致使身体受到的伤害。猝死、突发性心脏病、脑溢血等病理性死因导致的死亡不属于意外死亡范畴。如对死亡性质有异议,可申请尸检,如尸检是意外死亡由保险公司承担相关费用,非意外死亡由对象家属承担相关费用。

④投保方案

详见各乡镇下发的各保险公司“扶贫特惠保”宣传折页。

⑤注意事项

发生意外请在24小时内拨打相应保险公司服务电话报案,不及日时报案可能导致不能足额赔付或拒赔。

(六)服务网点和服务电话

1、中华联合财产保险公司娄底中心支公司24小时投诉服务热线:95585

四、家庭医生签约服务宣传

(一)什么是家庭责任制医生服务?

答:家庭责任制医生服务是通过签约的方式,促使家庭医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、可及的健康服务关系,以提高您家庭的健康服务品质。

(二)家庭医生一定要上门服务吗?

答:家庭医生不是到家里服务的医生,对于确实行动不便有困难的,也可以提供家庭服务。但不是所有的家庭医生非得要上门服务。签约之后,建立了稳定的服务关系,有一个熟悉的医生朋友,能够获得更好的服务。

(三)签约服务是免费的吗?

答:是的,家庭责任制医生的签约服务是政府行为,目前我县提供的基层性服务包,不需要支付任何费用。

(四)签约后只能由家庭医生提供服务吗?

答:不是的。目前您可以自由选择医生就诊。同时,家庭医生背后有卫生院和上级医院的技术支持,家庭医生会根据您的需要,合理地安排其他医务人员为您服务,必要时还会转到上级医院。

(五)家庭医生团队服务内容有哪些?

答: (1)建立居民健康档案,并及时更新、维护。(2)根据需要提供健康知识教育;免费发放健康教育资料。(3)提供健康管理服务队,包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。(4)免费提供健康咨询、家庭药箱指导、转诊咨询指导。(5)提供基本医疗卫生服务,根据合理要求提供预约服务。

(六)签约以后的服务场所在哪里?

答:主要在乡镇卫生院就近服务,并根据需要开展家庭服务或事先预约到卫生院服务,或根据需要转诊至上级医院。

(七)哪些家庭有资格与家庭医生签约?

答:只要是辖区内常住家庭都可以与辖区内的家庭医生进行签约。

(八)签约后有什么好处?

答:家庭医生不仅管医疗,还要管健康。家庭医生既可以诊治常见病和多发病,也可以提供健康评估、康复指导等等。

· 多——对于慢性病患者,家庭医生有开具长处方权力,就是把慢性病用药处方延长,比如原来是两周,现在可以开到四周甚至八周。

·快——通过签约家庭医生和上级医院建立起绿色转诊通道,比你自己去到医院盲目挂号更快。家庭医生将有一定比例的县级医院专家号、预约挂号、预留床位等资源,这样你就能更快获得专科服务。

· 好——家庭医生对你和你的家人都比较了解,可以提供综合性、连续性的服务,不光给你一个人提供服务,还可以给你家庭提供服务;不光给你看病,还可以告诉你怎么吃、怎么运动。家庭医生不光可以到机构里提供服务,必要的时候还可以到家庭提供服务。

· 省——首先是少得病,通过家庭医生给予的健康促进和合理的就诊指导,让你减少不必要的就诊。其次,在你生病时家庭医生可以帮你进行初步的判断,这样你不用到医院挂完这个科、又得去那个科。第三,对通过家庭医生团队,到辖区内政府举办的基层医疗卫生机构住院治疗的,给予签约居民提高政策范围内住院医疗费用5%报销比例优惠政策。同时,由下往上转的起付线连续计算,由上往下转的免收起付线。

五、2018年度城乡居民医保个人缴费及报销

(一)居民缴费标准:

时间 标准 贫困人口缴费标准
2017年10月1日至2017年12月31日(新生儿出生28日内必须参保) 180元/人 特困人员、优抚对象、社会标准兜底脱贫对象 城乡低保 对象 建档立卡贫困人口中的非低保对象
0元 90元 90元

贫困人口必须主动村(社区、居民委)进行参保缴费登记。

(二)城乡居民住院报销时所需资料、起付线标准报销比例、及向贫困人口倾斜的政策

1、在定点医疗机构住院只需携带本人身份证、医保卡或社会保障卡在定点医疗机构实时结算。

2、异地非定点医疗机构住院需携带:身份证、医保卡或社会保障卡、出院记录、诊断证明、住院发票原件、医疗费用明细清单、本人的银行账户及相关资料在政务中心进行一站式结算。

医院层级 起付线(元) 支付比例
乡镇卫生院 150 90%
乡镇定点一级医院 300 80%
城区定点一、二级医院 400 70%
县外定点一、二级医院 600 50%(实行药品零利润的医院核报标准提高10%)
市内定点三级医院 1200 60%
非定点医疗机构 1500 45%
省级定点医院 按省统一标准执行

建档立卡贫困人口、特困人员在医疗机构住院就医政策范围内(指按项目付费)报销比例提高10%。

(三)大病保险保障范围及向贫困人口倾斜的政策

大病保险的保障范围与城乡居民基本医疗保险相衔接。在本年度患大病发生高额医疗费用,经城乡居民基本医疗保险按规定支付后,个人合规医疗费用自负部分超过起付于线(13800元)的,可享受大病保险。

1、在市、县定点医疗机构住院就医只需携带本人身份证、医保卡或社会保障卡在定点医疗机构实时结算。

2、在省级定点医疗机构、非定点医疗机构住院就医需携带:身份证、医保卡或社会保障卡、医疗费用结算单、本人的银行账户及相关资料在政务中心进行站式结算(身份证、医保卡或社会保障卡、银行卡等需提供复印件;儿童无银行账户的需提供户籍证明)。

超过起付线的医疗费用区间 补偿比例 年度累计补偿金额
3万元(含)以下部分 50% 20万元
3万元-8万元(含)以下部分 60%
8万元-15万元(含)以下部分 70%
15万元以上部分 80%

建档立卡贫困人口、特困人员、城乡低保对象大病保险起付线降低50%(6900元)。

六、居民健康卡

(一)什么是居民健康卡?

居民健康卡是国家卫生计生委统一规划,统一部署,可以在全国各级各类卫生计生机构通用的电子信息卡,是未来全体居民在全国范围内终生接受各种健康服务的唯一凭证,我省居民键康卡由湖南省卫生计生委与多家商业银行合作发行,因此居民健康卡也是商业银行的借记卡,具有银行借记卡的全部功能。

(二)居民健康卡的特点:

一是全人群覆盖:居民健康卡是卫生计生行业为居民提供健康服务的唯一凭证,国内的常住居民都要申领居民健康卡,包括居住在国内没有身份证的外籍人员,也包括没有缴纳社会保险的人员。

二是生命周期全覆盖:居民健康卡普及后,居民接受卫生计生行业提供的健康服务必须使用居民建康卡,包括预防接种、婴幼儿保健、婚前检查、孕前出生缺陷筛查、孕期保健、产后保健、慢性病管理、健康教育、健康体检、医疗机构就诊和住院。

三是全国覆盖:居民健康卡由国家卫生计生委统部署,统一标准,统一建设,可以在全国各地,各医疗单位跨区域、跨机构、跨行业使用。至2017年12月31日前,全县所有建档立卡贫困人口人手持有一张居民健康卡,至2018年12月31日前,全县所有居民人手持有一张居民健康卡。

(三)居民健康卡的基本功能:

一是身份识别。储存有居民身份信息。

二是就医一卡通。可以实现跨地区、跨机构就医逐步实现全国就医一卡通。

三是健康管理。人口健康信息唯一载体,存储居民基础健康信息与主要诊疗信息,实现居民健康管理。

四是金融服务。居民健康卡拥有银行借记卡功能。

五是具有大容量。非接触刷卡和开放兼容等特性未来可以加载各类市民卡应用。

(四)居民健康卡的主要作用:

一是挂号不用排长队,通过网上或医院自助机挂号。

二是看病、查病历一目了然。医生通过诊室的读卡器可了解患者以往在各医院看病的电子病历,使治病具有连续性,避免了不必要的重复检查、用药。

三是方便付费。绑定银行账号,支持在诊期间付费结算。

四是网上查阅电子健康档案。居民健康卡最核心的功能就是储存和绑定居民的电子健康档案。居民的电子健康档案不仅仅有住院就诊记录,还包括居民健康检查,体检、计划免疫、妇幼保健、其他公共卫生服务等信息。居民可以在网上或者是在自助服务终端查看,并维护个人的电子健康档案信息。

(五)如何申领居民健康卡:

居民健康卡主要有集中申领和个人零星申领两种方式:

一是集中申领:卫生计生机构工作人员按乡镇,街道、社区、单位集中采集制卡信息,银行统一制卡由社区或单位工作人员配合银行统一发放居民健康卡。居民须持本人有效身份证领取本人的居民健康卡并激活全部功能。未成年人申领居民健康卡,由其监护人持本人有效身份证、未成年人户口簿办理。

二是个人零星申领:由申领人持本人有效身份证到发放居民健卡的银行指定网点按程序办理。申领过程中,银行网点工作人员先查询申领人是否已采集居民健康卡信息和是否已制卡。如已制卡的,申领人需到已制卡银行指定网点领取;未采集信息或未制卡的由该银行网点根据制卡程序采集信息并给申领人发放居民健康卡。

(六)居民健康卡就诊流程

一是充值:患者到医疗机构的自助挂号缴费机或银行设置的ATM机上,存入现金或通过银行卡转账将资金充入患者居民健卡。

二是挂号:患者在自助挂号缴费机上读取患者居民健康卡的身份识别信息,按提示完成接号。

三是就诊:患者到就诊台,叫号员通过读卡器读取患者居民健康卡的身份识别信息,完成就诊排队。医生在就诊时通过读卡器读取患者居民健康卡的身份识别信息,调取患者既往诊疗信息,书写病历,录入处方和医嘱。

四是检验检查:检验检查室医技人员通过读卡器读取患者居民健康卡的身份识别信息,调取医生录入的检验检查处方,并进行扣费,打印支付清单,然后进行检验检查。

五是取药:药房工作人员通过读卡器读取患者居民健康卡的身份识别信息调取医生药物处方,进行扣费,然后配药交给患者。

六是结算:患者到门诊收费窗口,收费人员通过读卡器读取患者居民健康卡的身份识别信息,调取医疗机构各科室费用支付信息,汇总并打印结算收据。

七是退费:患者如需要取消某项已支付费用,门诊收费窗口收费人员通过读卡器读取患者居民健康卡的身份识别信息,审核无误后,将相应金额返还患者的居民健康卡,并打印回执。

七、我县公立医院咨询电话:

县人民医院 3521303

县中医医院 3522978

县妇保中心 3522478

县皮肤病防治院 3539442

县二人民医院 3521337

县精神病医院 3550015

上梅镇卫生院 3511998

梅苑卫生院 3211355

桑梓镇卫生院 3401001

曹家镇卫生院 3441000

吉庆镇卫生院 3711235

坐石乡卫生院 3050018

温塘镇卫生院 3481417

田坪镇卫生院 3731222

白溪镇卫生院 3751301

油溪乡卫生院 3931001

圳上镇卫生院 3771235

大熊山卫生院 3782063

科头乡卫生院 3010001

石冲口卫生院 3100003

维山乡卫生院 3111000

洋溪镇卫生院 3811301

槎溪镇卫生院 3081141

水车镇卫生院 3611267

文田镇卫生院 3981438

奉家镇卫生院 3911001

西河镇卫生院 3831245

炉观镇卫生院 3861267

游家镇卫生院 3871301

古台山卫生院 3866095

孟公镇卫生院 3627001

天门乡卫生院 3841004

琅塘镇卫生院 3652358

金凤乡卫生院 3661004

荣华乡卫生院 3666008

作者: 来源:新化县卫计局