新化县2017年度城乡居民基本医疗保险补偿核报方案

新化县政府门户网 发布时间:2017-11-16 17:11
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根据《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政发〔2016〕29号)、《娄底市城乡居民基本医疗保险实施细则》(娄政发〔2016〕20号)等有关文件精神,结合我县实际,特制订本方案。

一、有关规定

(一)城乡居民医保基金设置住院最高支付限额。一个结算年度内,城乡居民基本医疗保险(不含城乡居民大病保险)累计最高支付限额为15万元;

(二)参保城乡居民年度住院费用在基本医疗保险支付后,符合大病保险条件的按大病保险政策核报,在基本医疗保险基金中列支;

(三)为确保参保居民的受益度,城乡居民在非定点非营利性医院的住院费用自费扣减实行封顶政策,即自费扣减不超过30%。

二、补偿细则

(一)住院补偿

1.核报比例及起付线:

医院层级 起付线(元) 核报比例
乡镇卫生院 150 90%
乡镇定点一级医院 300 80%
城区定点一、二级医院 400 70%
县外定点一、二级医院 600 50%(实行药品零利润的医院核报标准提高10%)
市内定点三级医院 1200 60%
非定点医疗机构 1500 45%
省级定点医院 按省统一标准执行

注:县二人民医院、县中医院核报比例为75%,县二人民医院起付线为300元。

2.年度内两次及两次以上住院的起付标准均为当次住院医院起付线的50%,一个结算年度内多次住院的累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准为限额(省级定点医院按省统一标准执行)。

3.尿毒症患者进行透析治疗及在透析治疗期间因并发症需住院治疗的(限医保经办机构认可的血透定点医院),减免起付线,报销比例为75%,按单病种管理。

4.符合计划生育政策规定的生育医疗费用(含产前检查费)给予一次性补助,平产补助900元,剖宫产补助1500元,按单病种包干管理。孕产妇因高危重症救治发生的政策范围内住院医疗费用参照疾病住院相关标准支付。(高危重症标准见附件1)

5.定点眼科医院实行单病种包干定补(见附件2),同时出现两种以上(含两种)手术的复合病种按普通住院核报,实行次均费用管理。

6.在有资质的微创包干定点医疗机构行胆囊结石、肾结石等微创手术,按单病种包干定补。同时出现两种以上(含两种)手术的复合病种按普通住院核报,实行次均费用管理。(具体标准见附件2)

7.县内承担政府肇事肇祸公共卫生职能的定点精神病医院按70元/天/人限额补偿,其它定点精神病医院或精神科按63元/天/人限额补偿,按单病种管理。

8.城乡居民参保人员发生无责任方的意外伤害,其医疗费用年度内最高支付限额为3万元,起付线及支付比例按普通住院政策执行。

9.在县域内实行药品零利润的定点医疗机构住院的特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口,报销比例相应提高10%,因病住院首诊原则上应选择户籍所在地的乡镇卫生院就近就医。特困人员确因病情需要转诊到县域内实行药品零利润的县级定点医疗机构住院的,须按有关规定办理转诊手续。(按单病种管理的除外)

10.对儿童先心病、儿童白血病等24种疾病救治继续执行省卫生计生委、省民政厅、省财政厅(湘卫合管发[2015]2号)文件。

11.麻风病人住院治疗,按乡镇卫生院标准核报。

12.对颈椎病、腰椎病、脑卒中、偏瘫或全瘫、神经损伤、骨折后期康复、小儿脑瘫康复病人,在经医保经办机构确认的县内专科医院康复治疗,核报比例为75%,按单病种管理。(具体标准见附件5)

(二)门诊补偿

1.尿毒症、癌症病人凭县级以上(含县级)医院门诊电脑发票、诊断证明、肾功能化验单或病理报告单,设300元起付线,定点医院按50%予以核报,非定点医院按30%予以核报,封顶3000元/人/年。

2.尿毒症患者透析治疗期间进行血滤、血液灌流的,血滤限1023元/次,血液灌流限1280元/次,核报比例为75%,每月各限一次,且不纳入门诊累计费用限额中。

3.市内定点三级医院及省级定点医院的门诊病人凭医院原始电脑发票及相关资料,设300元起付线,按30%比例核报,封顶3000元/人/年。

4.县疾控中心、乡镇卫生院开展的狂犬疫苗接种,按100元/人/年补偿,县疾控中心免疫球蛋白按450元/人/年补偿(注射免疫球蛋白人数比例不应超过接种狂犬疫苗人数的40%,按实际接种金额50%补偿,最高不超过450元/人/年),抗蛇毒血清按250元/人补偿,县疾控中心结防科开展的抗痨治疗的自费部分按600元/人/年补偿。

5.县皮肤病防治院开展银屑病、白癜疯、甲癣、顽固性荨麻疹等治疗纳入门诊单病种核报。(具体标准见附件3)

6.县内定点牙科专科医院按门诊单病种费用包干核报。(具体标准见附件4)

7.椎间盘突出、中风瘫痪病人等在经医保经办机构确认的定点医疗机构进行牵引、针灸、药罐康复等治疗,门诊按1200元/人/疗程定补,每人每年限报一个疗程。(具体标准见附件5)

8.在经医保经办机构确认的定点医疗机构行体外碎石治疗按400元/人/年包干定补。

9.在经医保经办机构确认的定点医疗机构行痔疮注射治疗按每疗程450元/人/年标准核报。

10.器官移植病人(含肝脏、肾脏、心脏、骨髓移植等)术后抗排异反应治疗门诊医疗费按70%比例核报。肾脏移植病人换双肾限额补偿3000元/人/月,换单肾限额补偿2500元/人/月,肝脏、心脏、骨髓等移植病人限额补偿2500元/人/月。核报前先进行审批登记,核报时须提供原器官移植医院有关病历资料、病情照片,原则上要求本人报帐。

11.县域内实行基本药物制度的定点村卫生室,一般诊疗费按4元/人/年限额补助。

三、下列项目不纳入补偿范围

(一)综合服务项目类

1.各种挂号费、病历手册收费、门诊诊查费等;

2.出诊费、点名手术附加费、院外会诊费、远程会诊费、护理附加费(含陪护费、陪床费、护工费)、家庭医疗保健服务费、普通病房收费外特殊病房加收部分,各种功能评定费(精神病除外)、健康评估费、健康档案费、健康体检费、健康教育费、医疗废物处理费等特殊医疗服务费;

3.救护车费、担架费、电话预约看病费等交通通信费用;

4.膳食费、取暖费、病房降温费、煎药费、食品加热费、电视费、医疗用品损坏赔偿费等生活服务项目费用;

5.医疗期间的一切保险费;

6.血容量测定费、红细胞寿命测定费;

7.尸检病理诊断费及尸体化学防腐、整容、存放、运输等费用。

(二)非疾病治疗项目类

1.各种非功能性、非治疗性美容、整容、矫形手术发生的一切费用,如单眼皮改双眼皮、配眼镜、装配义眼、厚唇变薄唇、矫治口吃、矫治牙列不齐、洁齿、镶牙、色斑牙、牙正畸、假牙、隆鼻、正颌、鼻畸形矫正、酒窝再造、除皱、脱毛、隆乳、脂肪抽吸、变性、各种男女生殖器整形修复,治疗雀斑、粉刺、色素沉着、腋臭、脱发、白发以及点痣、穿耳、平疣等费用;

2.各种减肥、增胖、增高项目费用;

3.防暑降温,预防保健用药,各种疫苗及预防接种费(动物致伤接种狂犬疫苗和外伤破伤疫苗接种除外),疾病跟踪随访等费用;

4.各种医疗咨询(如:心理咨询、营养咨询、健康咨询),医疗鉴定(如:医疗事故技术鉴定、伤残鉴定、亲子鉴定、精神病司法鉴定、职工的劳动鉴定),暗示疗法与诱导疗法(不含精神病、癔病)等项目费用;

5.各种疗养院的疗养费用。

(三)诊疗设备和医用材料类

1.各类义肢(指、齿),镇痛装置、镇痛泵,各种跟踪观察器,各种保健器材,各种避孕套,各种排卵试纸,各种早孕试纸,各种家用检测治疗仪器,各种便携式器械,各种牵引带、轮椅、拐杖、腰固、药枕、热敷袋,各种眼镜片费,各种辅助床垫费、辅床费,各种服装费、鞋帽费,各种餐具(厨具)费、用具费,各种降温器材费,各种取暖器具(器材)费,各类住院生活用品等;

2.眼科准分子激光治疗仪等大型设备进行检查、治疗项目;

3.物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料;

4.省、市规定的其他不可报销的一次性医用材料。

(四)其他类

1.未经医保经办机构确认的诊疗科目以外的执业行为;

2.近视矫形术;

3.气功疗法,音乐疗法(不含精神病),保健性的营养疗法等辅助性治疗项目;

4.戒毒、不育(孕)症、性功能障碍的治疗、试管婴儿、输卵管通水手术、取环手术、婚前检查及各种性病(艾滋病除外)所致的医药费用;

5.应当从工伤保险基金中支付的;

6.应当由公共卫生负担的;

7.违反计划生育政策,计划外生育而发生的一切医疗费用(计育部门征收了社会抚养金的除外);

8.因打架、斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒等产生的医药费用;

9.应享受国家、省专项补助政策的疾病救治费用;

10.治疗期间与病情无关,与诊断不符和已达到出院标准而未出院所产生的医药费用;

11.各种科研、临床诊断性的诊疗项目;

12.涂改、套印、手工填写发票不予核报;

13.境外(含港、澳、台)发生的医药费用不予核报;

14.国家和我省规定不予支付的其他情形。

四、实施期限

本方案适用于我县2017年度城乡居民基本医疗保险补偿核报工作,实施期间为2017年1月1日-2017年12月31日。

附件:1.高危重症孕产妇病种分类

2.关于部分单病种费用包干及定额补助标准

3.新化县皮肤病防治院单病种定额补助标准

4.口腔专科医院补偿核报标准

5.中医药适宜技术项目核报标准

附件1

高危重症孕产妇病种分类

1.产后出血,需输血治疗者;

2.妊娠期高血压疾病:重度子痫前期或子痫或出现严重并发症;

3.前置胎盘(胎盘植入)、胎盘早剥,需输血治疗者;

4.子宫破裂;

5.复杂性多胎妊娠;

6.羊水栓塞,出现危及孕产妇生命时;

7.孕产期栓塞性疾病(肺栓塞、脑栓、股白肿);

8.肩难产;

9.围生期心肌病;

10.产科休克;

11.晚期产后出血致子宫切除者;

12.妊娠合并恶性肿瘤;

13.妊娠合并血小板减少(血小板计数少于50×109/L);

14.妊娠期合并症导致的心、肝、肺肾、脑重要器官严重功能障碍者;

15.妊娠期合并重症糖尿病;

16.妊娠期合并甲亢危象。

附件2

关于部分单病种费用包干及定额补助标准

病种名称 治疗方式 包干费用(元) 定额补助标准(元)
单纯性阑尾炎 微创手术 3600 2000
腹外疝 微创手术 4600 2600
胆囊炎并胆结石 微创手术 4600 2700
肝内外胆管结石 微创手术 12000 6600
膀胱结石、尿道结石 微创手术 3600 2000
输尿管中下段结石 微创手术 4200 2400
输尿管上段结石 微创手术 7200 4100
肾结石 微创手术 7200 4100
前列腺肥大 微创手术 6900 4200
卵巢囊肿 微创手术 4200 2400
子宫肌瘤 微创手术 5000 2800
宫外孕 微创手术 4400 2500
子宫次全切 微创手术 6400 3600
子宫全切 微创手术 6800 3800
输尿管软镜 微创手术 18000 8000
低位肛瘘 常规手术 3000 1500
肛周脓肿/肛裂 常规手术 2800 1400
内、外痔或混合痔 常规手术 3000 1500
Ⅲ度混合痔及肛脱 PPH术 5500(含材料2500元) 2750
白内障(国产晶体) 常规手术 2800 1300
白内障(进口晶体) 常规手术 3500 1900
青光眼 常规手术 3200 1700
泪道阻塞(不含支架) 常规手术 2200 1100
泪道阻塞(含支架) 常规手术 2600 1200
视网膜脱离 常规手术 4000 2200
翼状胬肉 常规手术 2000 900
倒睫(电解不报) 常规手术 2000 900
股骨颈骨折 人工股骨头置换术 24500 12250
股骨粗隆间骨折 股骨近端钢板内固定术 22000 11000
股骨头坏死 人工股骨头置换术 24000 12000
胸、腰椎压缩性骨折 后路椎弓根内固定术 28000 14000
椎体滑脱 后路椎弓根内固定术 20000 10000
腰椎间盘突出 椎间盘镜或椎间孔间髓核摘除术 12800 6400

注:后6项限经城乡居民医保经办机构确认的新化、冷江具有相应资质的二级医院

附件3

新化县皮肤病防治院单病种定额补助标准

一、补助标准

疾病名称 补助标准 备注
甲癣 300元/次 每年限报一次
水痘 150元/次 每年限报一次
带状疱疹 300元/次 每年限报一次
荨麻疹 300元/次 每年限报一次
湿疹 300元/疗程 重症湿疹可增加一疗程
银屑病 1000元/疗程 顽固性银屑病每年限报三个疗程
白癜风 500元/疗程 经久不愈的白癜风每年限报二个疗程

二、报帐方式

1.按发票金额的70%进行核报,按上述标准包干限额,不设起付线,未达到补助标准的按实际补助金额补助,超过定额补助标准的按定额标准核报,超支自付。

2.实行即付即补,先由县皮肤病防治院垫付,然后每月由皮防院统一代报。银屑病、白癜风实行审批制,一次只批一个疗程,重症未愈者经审批可增加一个疗程。只限在县皮肤病防治院治疗。

附件4

口腔专科医院补偿核报标准

一、根尖周病

1.单根管牙,根管治疗:包干费用735元,定补405元;

2.双根管牙,根管治疗:包干费用830元,定补460元;

3.三根管牙,根管治疗:包干费用930元,定补510元;

4.四根管牙,根管治疗:包干费用1030元,定补570元;

二、阻生牙周炎(埋伏牙拔除术+抗炎):包干费用1130元,定补620元;

附件5

中医药适宜技术项目核报标准

治疗项目 报销范围 不予报销范围
颈椎病 颈椎椎间盘突出或椎管狭窄,并有压迫症状。须有核磁或CT片证实 单纯退行性改变
腰椎病 腰椎椎间盘突出,并有压迫症状。须有核磁或CT片证实 单纯退行性改变
肩、膝关节炎 有肩、膝关节炎症状、体征。并有X线、核磁改变非单纯退行性改变 单纯退行性改变
面神经炎 核实病人症状与体征 未核实具体症状、体征
脑卒中、偏瘫或全瘫病人 有脑卒中病史,有肢体、语言功能障碍。有CT或MRI辅助检查 无肢体功能障碍
神经损伤 需提供三级医院诊断书
骨折后期康复 核实病人因骨折住院情况及核实骨折后期病人症状与体征
小儿脑瘫 有疾病相关诊断并在残联批准定点医院治疗

注:1.重症、偏瘫和全瘫病人可不限于单病种核报;

2.骨折后期康复不受意外伤害6个月的限制,按普通疾病核报。

作者: 来源:城乡居民基本医疗保险管理局